ALTA NUEVO SOCIO – Asociación Española de Enfermería y Salud

NUEVO SOCIO

Formulario para introducir los datos como nuevo socio y realizar el pago con tarjeta a través de Stripe o PayPal o mediante ingreso/transferencia en la cuenta de CaixaBank ES74 2100 1450 9402 0004 7786 INDICANDO COMO CONCEPTO SU NIF/PASAPORTE Y NOMBRE.

DATOS GENERALES
Nombre*
Nombre Apellidos
Indique si es o no residente en España*
DNI*
Pasaporte*
Dirección*
Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal País
Email*
Teléfono móvil*
Tipo de socio*
Profesión*
Especialidad de enfermería (SI LA TIENE)*
Puesto de trabajo (UNIDAD O SERVICIO)*
Centro de trabajo*
Número de curso*
Universidad*
Ha elegido la opción de ESTUDIANTE, por lo que no debe abonar nada.*
- He leído y acepto la siguiente Claúsula Informativa
REALIZACIÓN DEL PAGO
Introduzca los números del IBAN de su cuenta para proceder a la domiciliación de su cuota de socio*
La cuota del presente año la deberá abonar a través de PayPal o mediante el ingreso/transferencia en una cuenta que le indicamos más adelante. A PARTIR DEL PRÓXIMO AÑO LA CUOTA SE LE CARGARÁ DIRECTAMENTE EN SU CUENTA BANCARIA EN EL MES DE ENERO.
Elija una forma de pago*
- PayPal
- Transferencia
* Si elige PayPal se incrementará el precio.
Total
0,00 €
NOMBRE Y APELLIDOS DE LA PERSONA QUE REALIZA EL PAGO*
HA ELEGIDO PAGO POR TRANSFERENCIA*
- He leído y acepto la siguiente Claúsula Informativa
Debe realizar el pago en la cuenta de CaixaBank ES74 2100 1450 9402 0004 7786 INDICANDO COMO CONCEPTO SU NIF/PASAPORTE Y NOMBRE
HA ELEGIDO PAGO A TRAVÉS DE PAYPAL*
- He leído y acepto la siguiente Claúsula Informativa
Puede utilizar su cuenta en PayPal o cualquier tarjeta
*
- He leído y acepto el Aviso Legal y las condiciones de contratación
Consentimiento para recibir información
- Quiero recibir información sobre encuentros, jornadas, congresos, cursos y talleres
Name
Este campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.

NUEVO SOCIO

DATOS GENERALES

REALIZACIÓN DEL PAGO

Pin It on Pinterest