ALTA NUEVO SOCIO – Asociación Española de Enfermería y Salud

NUEVO SOCIO

Formulario para introducir los datos como nuevo socio y realizar el pago con tarjeta a través de Stripe o PayPal o mediante ingreso/transferencia en la cuenta de Caja España-Duero ES78-2108-4238-63-0033173515 INDICANDO COMO CONCEPTO SU NIF/PASAPORTE Y NOMBRE.

DATOS GENERALES
Nombre*
Nombre Apellidos
Indique si es o no residente en España*
DNI*
Pasaporte*
Dirección*
Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal País
Email*
Teléfono móvil*
Tipo de socio*
Profesión*
Especialidad de enfermería (SI LA TIENE)*
Puesto de trabajo (UNIDAD O SERVICIO)*
Centro de trabajo*
Número de curso*
Universidad*
Ha elegido la opción de ESTUDIANTE, por lo que no debe abonar nada.*
- He leído y acepto la siguiente Claúsula Informativa
REALIZACIÓN DEL PAGO
Introduzca los números del IBAN de su cuenta para proceder a la domiciliación de su cuota de socio*
La cuota del presente año la deberá abonar a través de Stripe, PayPal o mediante el ingreso/transferencia en una cuenta que le indicamos más adelante. A PARTIR DEL PRÓXIMO AÑO LA CUOTA SE LE CARGARÁ DIRECTAMENTE EN SU CUENTA BANCARIA EN EL MES DE ENERO.
Elija una forma de pago*
- Stripe
- PayPal
- Transferencia
* Si elige PayPal se incrementará el precio. Con Stripe puede igualmente pagar con tarjeta
Total
0,00 €
NOMBRE Y APELLIDOS DE LA PERSONA QUE REALIZA EL PAGO*
HA ELEGIDO PAGO POR TRANSFERENCIA*
- He leído y acepto la siguiente Claúsula Informativa
Debe realizar el pago en la cuenta de Caja España-Duero ES78-2108-4238-63-0033173515 INDICANDO COMO CONCEPTO SU NIF/PASAPORTE Y NOMBRE
HA ELEGIDO PAGO A TRAVÉS DE PAYPAL*
- He leído y acepto la siguiente Claúsula Informativa
Puede utilizar su cuenta en PayPal o cualquier tarjeta
HA ELEGIDO PAGO A TRAVÉS DE STRIPE*
- He leído y acepto la siguiente Claúsula Informativa
*
- He leído y acepto el Aviso Legal y las condiciones de contratación
Introduzca los datos de su tarjeta*

American Express
Discover
MasterCard
Visa
Maestro
Número tarjeta Fecha caducidad Código de seguridad Nombre del titular
Email
Este campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.

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